一、我国RR-TB疫情现状

    2023年世界卫生组织(World Health Organization, WHO)结核病年报显示，全球估算2022年新发RR-TB患者数为41万例，我国约为3万例，占全球的7.3%，位居第五位，排在印度、菲律宾、俄罗斯、印度尼西亚之后。但在人群发病率方面，全球为5.2/10万，我国为2.1/10万，远低于患者数居于前四位的国家，仅略高于巴西和日本/韩国等邻国。

      关于新患者和复治患者中利福平耐药的比例，我国自2007—2008年开展了全国结核病耐药性基线调查以来，每年都在与基线调查相同的70个抽样点继续开展耐药性监测。到2018年，我国新涂阳患者、复治涂阳患者的利福平耐药率分别为5.08%和23.31%，均较基线调查时显著降低。2019年之后，我国“结核病管理信息系统”登记报告的新病原学阳性患者、复治病原学阳性患者中，常规开展利福平耐药筛查的比例已经达到WHO要求的80%，WHO认为可以直接代表新患者和复治患者的利福平耐药率。到2022年，我国新患者、复治患者的利福平耐药率分别为3%和20%，与全球平均水平相近(分别为3.3%和17%)。

      二、我国耐药结核病防治的历史沿革及成效

      我国耐药结核病的防治从一无所有的探索，到创新性建立耐药结核病防治新模式，经历了探索研究、规划实施和全面推广3个阶段。每一个阶段都从防增量和降存量两个维度出发，包括预防耐药发生和发现并治疗耐药结核病患者。

      (一)探索研究阶段

      在1993年，因全球结核病疫情回升及耐药菌株的流行，WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”。耐药结核病防治也成为我国结核病防治工作中的重要工作之一，特别是RR-TB中的耐多药结核病已成为重中之重。国家在《<全国结核病防治规划(2001—2010年)>2006—2010年实施计划》中，明确提出要加强结核病实验室的建设，开展耐多药结核病患者诊断和规范治疗的试点工作。但当时耐药结核病防治存在人力资源缺乏、基础设备薄弱、技术力量不足、经费短缺等原因，如何在资源有限的条件下开展耐药防治工作，成为亟需解决的问题。为此，我国充分利用国际项目资金和技术专家，借助外部力量，开始探索耐多药结核病的防治策略和工作路径。

      首先，启动我国规范化耐多药结核病防治试点。试点工作由中国全球基金结核病项目支持。从2006年10月开始，以在武汉市和深圳市开展耐多药患者的治疗为试点和起点，截至2014年6月结束，持续8年，先后覆盖30个省(自治区、直辖市)92个地(市)921个县(区)，约5亿人口，共投入经费约8.5亿元，为耐多药结核病可疑者提供免费筛查，利用传统药物敏感性试验确诊患者，为治疗的耐多药结核病患者提供高质量进口抗结核药品、2个月住院治疗、定期随访检查、全程督导管理,以及交通补助、心理支持等服务。为了实时掌握耐药结核病患者的信息，在原“结核病管理信息系统”的基础上，探索建立了电子化的“耐药结核病管理信息系统”子模块，包括耐药结核病的筛查、诊断、治疗和转归信息等。全球基金项目的实施取得了巨大的成效，不仅发现了9588例耐多药患者，使6115例患者得到救治，更为重要的是，确定了我国耐多药结核病控制的服务体系，明确了地市级耐药结核病定点医院、县级医疗机构、乡村级公共卫生医疗机构的职责分工。

      其次，探索医防合作管理耐多药结核病的模式。在全球基金使用进口抗结核药物免费诊疗耐多药肺结核模式之外，我国利用中国卫生部-盖茨基金会结核病防治项目(一期)医疗机构与疾病预防控制系统合作管理耐多药肺结核的模式研究子项目(以下简称“医防合作子项目”)，针对我国耐多药肺结核防治领域中亟需解决和摸索经验的薄弱环节开展了试点和研究。项目选择东、中、西部4省4地市，覆盖人口约1400万，从2011年1月开始，周期约为1年，主要探索了以应用快速诊断技术检测耐药、国产抗结核药物治疗，以及患者诊疗费用由基本医疗保险经费为主要来源的筹资和支付机制为主要特征的医防合作管理耐多药新模式。

      第三，开展了耐多药结核病流行规律和治疗管理策略研究。该研究在国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项的资助下，从2010年3月开始，周期为2年，覆盖2829万人口的5个省5个地市的45个县(区)。采用前瞻性观察、病例对照和生态学研究的方法，从菌株、个体和群体等层次进行流行特征和影响因素研究；采用实验性研究和综合评价的方法，构建耐多药结核病防治策略评价指标体系，建立耐多药结核病防治模式。

      第四，培养和建立耐药结核病防治队伍。利用中国疾病预防控制中心-礼来基金会耐多药结核病全球合作项目，开展我国耐药结核病防治领域的人员能力建设。项目执行期为2013—2017年，覆盖东、中、西部6个省,建立了6个省级耐多药结核病防治培训基地，辐射全省。培训对象涉及耐药结核病防治临床管理师资、实验室技术人员、患者关怀咨询护士、基层公共卫生医师等各类防治人员，为建立耐药结核病防治队伍打下了坚实的基础。同时，还开发和出版了一系列适用于地市级、县区级和乡村级的《耐多药结核病防治标准化培训教程》和《结核病实验室诊断技术培训教程》。

      第五，探索加强我国重点地区耐药结核病防治能力建设。在2012年原卫生部国际合作司与法国梅里埃基金会合作的《耐多药结核病防治合作项目》支持下，为广西柳州市和新疆喀什地区配备生物安全柜、LED显微镜、培养箱、移动紫外线灯、线性探针耐多药检测技术设备(HAIN)和多色巢式荧光聚合酶链反应技术设备(GeneXpert MTB/RIF,简称“GeneXpert”)、试剂及开展实验室技术培训等，使当地查痰率从61.89%增加至88.46%，耐药诊断时间由原来的最长75d缩短至2d，大幅提升了当地实验室结核病检测能力和防治人员的业务水平。

      这些探索和试点的内容具有前瞻性，完全契合了我国结核病防治规划(2011—2015年)发展方向。在我国开创了耐药结核病防治工作的新局面，创新性地建立了我国耐药结核病防治新模式，构建了我国耐药结核病防治服务体系，健全了全国结核病实验室网络体系，出台了《耐多药肺结核防治管理工作方案》等技术指南，培养了耐药防治队伍，建设了“耐药结核病个案信息系统”，大大推进了我国结核病防治规划的进程。

      (二)规划实施阶段

      自2011年起，我国将耐多药结核病的流行作为《全国结核病防治规划(2011—2015)》的重点问题和挑战加以解决，提出要扩大耐多药结核病诊疗覆盖面，遏制耐药结核分枝杆菌的传播。根据前期的研究成果，明确了以地(市)为单位，县(区)推荐患者、地(市)诊疗患者、社区管理患者的耐多药结核病防治新模式，设置了“以市(地)为单位开展耐多药结核病诊治工作覆盖率达到50%、耐多药结核病可疑者筛查率达到60%”两个关键指标。同时提出积极推广快速诊断方法，缩短耐药结核病的诊断时间。为了使规划顺利实施，中央转移支付地方结核病项目中增加了耐药防治相关工作经费，支持领域涉及耐药监测(自2012年起)、痰标本运输(自2013年起)、耐多药可疑者筛查(自2014年起)、耐多药患者治疗管理补助(仅2013年和2014年)。与此同时，结合当时的医药卫生体制改革，将中盖结核病防治项目(一期)中证明有效和可行的新技术和卫生服务提供方式应用到项目二期中,在湖北宜昌、江苏镇江和陕西汉中开展试点研究和效果评估，最终推动了耐多药结核病医疗保障政策的完善。国家适时将治疗耐多药结核病的相关药物调整到国家基本药品目录和基本医保甲类目录。原卫生部、财政部和民政部2012年将耐多药结核病列入农村居民重大疾病医疗保障，要求住院和门诊医疗费用报销比例达到70%以上，对低保人员医疗救助不低于20%。到2015年年底,全国70%的地市开展了规范化耐多药防治工作，高危人群筛查率也从2011年的9%提高到2015年的74%，超额完成了规划指标。

      “十三五”期间(2016—2020年)，随着耐多药结核病的概念逐渐扩展延伸为RR-TB，我国将RR-TB防治作为常规工作纳入到了《“十三五”全国结核病防治规划》，大力推进RR-TB防治覆盖面，提出高危人群利福平耐药筛查率要达到95%以上。要求每个地市至少确定1家定点医疗机构负责诊治RR-TB，将耐药筛查对象由高危人群扩大到病原学阳性患者,积极推广耐药快速检测技术，及时发现RR-TB患者，同时进一步规范RR-TB患者的诊疗和管理工作。在此期间，中盖结核病项目三期在浙江、吉林和宁夏三省/自治区进一步推广应用一期和二期的成功经验，要求地市级对所有病原学阳性患者至少开展1种分子生物学诊断技术进行利福平耐药筛查，同时要求RR-TB患者门诊和住院治疗自付比例低于10%。针对RR-TB患者依从性不高、失访较多的现象，我国与美国家庭健康国际组织合作,先后在5省6地市开展RR-TB患者关怀服务试点，通过住院时一对一咨询提供以个性化需求为导向的全面多样化的关怀服务；出院时疾病预防控制机构将患者及时转诊到社区/乡村医生管理；随访复查时定点医院设立预约和绿色通道；社区/乡村医生及时追踪失访患者。到2020年年底，我国RR-TB防治工作已经覆盖全国所有地市，高危人群利福平耐药筛查率提高到97%，达到了《“十三五”全国结核病防治规划》的指标要求。

      (三)全面推广阶段

      2019年，为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《“十三五”全国结核病防治规划》，积极响应全球结核病防控倡议，全面加强结核病防治工作，我国制定了《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》。其中，遏制耐药结核病防治行动为六大行动之一，要求耐药结核病防控工作得到全面加强，全国所有地市开展RR-TB规范化诊治工作，病原学阳性肺结核患者利福平耐药筛查率达到90%以上。在此期间，政府各部门同时发力，国家医保局、财政部于2021年联合发布《关于建立医疗保险待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)，把肺结核列入门诊慢特病范围,可参照住院管理和支付。同时，在山西临汾、陕西榆林、江西赣州等地开展试点,探索建立应用分子生物学诊断流程、提高肺结核和耐药肺结核发现水平的综合模式。总结前期试点经验，编制《耐多药结核病患者关怀服务操作手册》，进一步在全国范围内推广应用全疗程的RR-TB患者关怀服务。

      到2023年年底，我国以地市为单位100%开展了RR-TB防治规划工作，高危人群利福平耐药筛查率达到96%，新病原学阳性患者利福平耐药筛查率达到96.1%。具备分子生物学耐药检测能力的县(区)比例，也从2019年的48%上升至57%，达到了目标要求。与此同时，RR-TB患者的诊治水平也有了大幅提高，纳入治疗率从2019年的74%提高到83%，治疗成功率从2019年队列人群的53%提高到2021年队列的65%，已经接近全球平均水平。同期还培养了优秀的耐药患者关怀咨询员和同伴教员，如云南同伴教员徐兴华、湖北同伴教员果果，分别在WHO与国际防痨和肺部疾病联合会(The Union)支持的国际会议上，代表中国介绍经验，扩大了国际影响。

      三、我国耐药结核病防治的挑战和应对举措

      (一)当前面临的挑战

      目前，我国RR-TB疫情居高不下，首先表现为复治患者中利福平耐药率较高(20%)，高于全球17%的平均水平；其次，纳入治疗率为83%，距离全球平均水平(99%)存在较大差距；第三是短程口服方案使用率低，仅为10%~12%；第四是治疗成功率虽然有所上升，接近全球平均水平，但距离终结结核病目标还有很大上升空间。究其原因，主要有以下几个方面：一是普通肺结核治疗不规范，部分医疗机构管理不到位导致患者不规律治疗，从而产生获得性耐药；二是RR-TB治疗费用高，经费保障不足，门诊医保报销额度低，患者负担重，部分患者因为经济原因放弃治疗；三是进口新药引入缓慢，国产药品生产和供应又不能满足需求，再加上部分医疗机构耐药结核病规范诊治能力不足，特别是导致短程口服方案的使用还有待于进一步推广应用；四是RR-TB治疗周期长，不良反应多，管理难度大，不仅容易造成患者失访，而且也难以对患者的流动进行有效限制，易造成耐药结核分枝杆菌在人群中的传播。

      (二)下一步应对举措

      我国将根据新时期卫生与健康大会的会议精神、《健康中国2030规划纲要》，以及2023年国家疾病预防控制局联合国家卫生健康委员会下发的《进一步加强耐药结核病防治工作的通知(国疾控传控发〔2023〕4号)》的要求，重点开展以下几方面工作:

      1.加强普通肺结核患者的规范化管理。一是要继续做好普通肺结核的规范化管理工作，确保患者发现、追踪、治疗、管理等所有环节的工作质量。二是全面推进结核病分级诊疗和临床路径的实施,实现规范诊疗和控制费用的目标。三是加强对医疗机构，特别是定点医疗机构诊疗工作质量的督导考核。

      2.完善RR-TB保障政策。统筹财政投入、基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助和民政救助等政策，利福平耐药筛查由财政支付、治疗费用由医保和财政共同承担、关怀补助由民政部门承担。推动建立二线抗结核药品价格谈判机制并纳入国家医保药品目录，加强对困难群众基本生活救助、临时救助等制度与慈善帮扶之间的衔接，合力防范致贫返贫风险。多措并举，最大限度地减轻RR-TB患者的经济负担。

      3.提高RR-TB发现水平。对所有病原学阳性患者进行利福平耐药筛查，做到应筛尽筛。为县(区)级定点医疗机构配备分子生物学耐药检测设备，开展利福平耐药筛查。地(市)级定点医疗机构开展二线抗结核药品的分子生物学耐药检测或传统药物敏感性试验，同时开展对新药的耐药性检测，为合理制定治疗方案提供依据。

      4.规范RR-TB诊疗管理。一是完善地(市)级及以上结核病定点医疗机构耐药结核病诊疗专家组会诊制度，规范耐药结核病诊断治疗。二是探索通过定点生产、药品集中谈判、统一招标及免除进口关税等方式降低药品价格,保证药品供应。三是努力畅通新药引入渠道。四是积极推广治疗效果良好的短程口服治疗方案。

      5.落实RR-TB患者全程管理和关怀。一是健全各级各类结核病防治机构分工协作的工作机制,加强能力建设，提高“防、治、管”的综合服务能力。二是充分发挥疾病预防控制机构在结核病防治工作中的纽带和桥梁作用，利用“互联网+结核病防治”等信息化手段，落实RR-TB患者传染期隔离治疗，以及出院后的门诊随访和社区健康管理服务。三是按照基本公共卫生服务工作的要求，通过激励考评等手段，调动基层医疗机构的工作积极性，扎实做好RR-TB患者的全程随访管理和关怀服务。